Je soussigné Mme / Mr* ..............................., responsable légal de* .............................., avoir pris connaissance du règlement, en accepte son application, et autorise mon enfant à participer à la CIVERP-LAN qui se déroule du ............... au .............. .
Je certifie que mon enfant ne fait l’objet d’aucune interdiction d’utilisation de matériels informatiques (risque d’épilepsie, …) connues à ce jour.
Je dégage le « Club Informatique de la Verpillière » de toutes responsabilités vis-à-vis de mon enfant, lié au comportement de mon enfant.
En cas de problème j’autorise le « Club Informatique de la Verpillière » à faire appel aux pompiers.
N° de tel en cas d’urgence* : ..../..../..../..../....
Date* :
Signature* :
(*) mention obligatoire